สุขภาพ ความงาม อาหารและยา สมุนไพร สาระน่ารู้ >>

ตา หู คอ จมูก

อ. พัทรีญา แก้วแพง คณะพยาบาลศาสตร์ มหาวิทยาลัยสยาม

การพยาบาลผู้ป่วยที่มีความผิดปกติของตา
การพยาบาลผู้ป่วยที่มีความผิดปกติของหู
การพยาบาลผู้ป่วยที่มีความผิดปกติของจมูก
การพยาบาลผู้ป่วยที่มีความผิดปกติของช่องปากและช่องคอ

การพยาบาลผู้ป่วยที่มีความผิดปกติของช่องปากและช่องคอ

กายวิภาคของช่องปากและช่องคอ

1. ช่องคอหรือลำคอ (pharynx or throat)

• ช่องคอส่วนจมูก (Nasopharynx) ทำหน้าที่ป้องกันการไหลย้อนกลับของอาหารไม่ให้เข้าสู่จมูกเป็นส่วนบนสุดของคอ ตั้งแต่ด้านหลังของจมูกเหนือเพดานอ่อนขึ้นไป ทางผนังด้านข้างมีรูเปิดท่อยูสเตเชียน ด้านล่างเปิดเข้าช่องคอส่วนปาก และด้านหลังมีต่อม pharyngeal tonsilซึ่งทำหน้าที่ป้องกันเชื้อโรคเข้าสู่ร่างกาย

• ช่องคอส่วนปาก (oropharynx) เริ่มตั้งแต่เพดานอ่อนที่มีลิ้นไก่จนถึงฝาปิดกล่องเสียง จะมีส่วนสำคัญคือ Waldeyer’ s ring เป็นด่านกักกันเชื้อโรค ได้แก่ pharyngeal tonsil มีในเด็กจะฝ่อไปเมื่ออายุ 11 ปี, lateral pharyngeal band อยู่ถัดจาก adrenal gland(pharyngeal tonsil)และจะฝ่อเมื่ออายุมาก ส่วนที่3 คือ palatine tonsil หรือที่เรียกว่าต่อมทอนซิล และlingual tonsil ที่โคนลิ้น
  

• ช่องคอส่วนกล่องเสียง( laryngopharynx) เป็นทางผ่านของอาหาร อากาศและน้ำ และช่วยในการเปล่งเสียง กลืนอาหาร มีปฏิกิริยาการกลืนเพื่อป้องกันสิ่งแปลกปลอมเข้าสู่ร่างกาย

2. ช่องปาก (oral cavity)

• ริมฝีปากบนและล่าง (lips) รับความรู้สึก รส อุณหภูมิ ช่วยแสดงสีหน้าและการพูด

• กระพุ้งแก้ม (buccal mucosa) มีเยื่อเมือก ช่วยเกี่ยวกับกลไกการเคี้ยว ควบคุมการเคลื่อนไหวโดยประสาทคู่ที่ 5

• เพดานแข็ง เพดานอ่อน(hard and soft palate) ป้องกันอาหารและน้ำไม่ให้เข้าสู่ Nasopharynxโดยการปิดท่อเมื่อมีการกลืน

• ด้านหลังจะมีทางเปิดต่อปาก oropharynx

• ส่วนด้านล่างประกอบด้วนลิ้น (tongue) เป็นตัวปิดกั้นลิ้นไว้กับปาก ช่วยในการกลืน เคี้ยวอาหาร และการเปล่งเสียงพูดรวมถึงการรับรส

• ฟันและเหงือก ทำหน้าที่เคี้ยวอาหาร ช่วยในการพูด รักษารูปทรงของใบหน้า

• ต่อมน้ำลาย มี 3 คู่ใหญ่ๆ คือทำหน้าที่ผลิตน้ำลาย ได้แก่ Parotid gland, Submadibular gland และ Sublingual gland

3.กล่องเสียง (larynx) อยู่เหนือหลอดลมช่วยในการออกเสียง

การประเมินสภาพและตรวจวินิจฉัยความผิดปกติของช่องปากและช่องคอ

• อาการเจ็บคอ (sore throat) ระยะเวลา ลักษณะ ประวัติการรักษาโรคอื่นๆ รวมทั้งการดื่มสุรา สูบบุหรี่

• มีก้อน คอบวม หรือแน่นในคอ ลักษณะก้อน การกลืน การหายใจ

• กลืนลำบาก (dysphagia) ระยะเวลา อาการ มีการสำลักหรือไม่

• เสียงแหบ (hoarseness) อาการ ระยะเวลา

• มีเสมหะ (sputum)

การตรวจช่องปากและช่องคอ

• ริมฝีปาก :ซีด มีแผล เบี้ยว

• เยื่อบุช่องปาก :มีแผลหรือไม่ มีสีอะไร

• เหงือกและฟันมีการอักเสบ เลือดออกง่าย ฟันผุ

• ข้อต่อขากรรไกร: มีขากรรไกรแข็งหรือไม่

• พื้นปาก มีการอักเสบหรือไม่

• ลิ้น เอียง หรือ ตรง สีอะไร

• เพดานปาก มีแผล มีกระดูกนูนออกมาหรือไม่ สีอะไร

• ช่องคอส่วนปาก (oropharynx)
  --ต่อมทอนซิล บวม โต แดง มีหนองหรือไม่
  --ผนังคอด้านหลัง มีผนังหนาตัว มีตุ่มหรือไม่

• โคนลิ้นและกล่องเสียง
  --ใช้กระจกส่องดู Indirect laryngoscope
  --ใช้กล้องส่องดูภายในกล่องเสียงDirect laryngoscope

โรคในกลุ่มของระบบทางเดินหายใจส่วนบนที่มีการอักเสบติดเชื้อที่พบได้บ่อย

1. ทอนซิลอักเสบเฉียบพลัน (Acute tonsillitis)

สาเหตุ เชื้อแบคทีเรียเชื้อที่พบบ่อย Streptococcus group A
พยาธิสรีรภาพ ต่อมมอนซิลส่วนใหญ่มักพบเชื้อ Streptococcus group A ทำให้ต่อมทอนซิลบวมแดง บางครั้งมีหนองที่เยื่อบุผิวถูกทำลาย เนื้อเยื่อของต่อมขรุขระเป็นหนอง มีกลิ่นเหม็น มีการอักเสบอาจลุกลามไปยังลิ้นไก่ ผนังคอ และต่อมน้ำเหลืองต่างๆ
อาการและอาการแสดง เจ็บคอมากเวลากลืน ไข้สูง หนาวสั่น รู้สึกแน่นในคอ บางครั้งปวดร้าวมาที่หู เบื่ออาหาร ปวดศีรษะ ปวดกล้ามเนื้อ อ่อนเพลีย ตรวจในช่องคอพบต่อมทอนซิลโต บวม แดง มีหนองสีเหลืองๆ เป็นจุด หรือ เป็นแผ่นสีขาว
การรักษาพยาบาล พักผ่อน ดื่มน้ำตามมากๆ ดูแลความสะอาดปากและฟัน ให้ยาปฏิชีวนะให้ยาแก้ปวดลดไข้ เช็ดตัวลดไข้ และดูแลให้อาหารอ่อนหรือเหลว
ภาวะแทรกซ้อน ปอดอักเสบไตอักเสบโรคหัวใจรูมาติก กระดูกอักเสบ หรือไข้รูมาติก

Tonsillectomy
ข้อบ่งชี้ มีการอักเสบมากกว่า 4 ครั้งต่อปี ต่อมทอนซิลโตมาก ต่อมอดีนอยด์โต (Adenoidectomy) ทำในรายที่มีการอักเสบบ่อยๆและทำให้เกิดหูน้ำหนวก และทำในรายที่ต่อมทอนซิลโตข้างเดียว และสงสัยจะเป็นเนื้องอก ให้ส่งชิ้นเนื้อตรวจ ข้อห้ามในการทำผ่าตัดทอนซิล มีภาวะการเกิดเลือดออกง่ายหยุดยาก ผู้ที่มีปัญหาทางระบบประสาทผู้ป่วยที่มีปัญหาโรคหัวใจ

การพยาบาล

• การพยาบาลผู้ป่วยก่อนผ่าตัด เหมือนการผ่าตัดทั่วไป
  

• การพยาบาลผู้ป่วยหลังผ่าตัด เพื่อบรรเทาอาการปวด โดย ประเมินความปวด แนะนำให้ประคบบริเวณคอด้วยความเย็น ถ้าไม่มีอาการคลื่นไส้อาเจียน แนะนำให้รับประทานอาหารเย็นๆ เช่น ไอติม น้ำเย็นควรจัดอาหารเหลว เย็น หลัง 48 ช.ม. แล้วเปลี่ยนเป็นอ่อน ช่วยลดอาการบวมในคอ และกล้ามเนื้อคลายอาการเกร็ง และบรรเทาปวด ให้พักผ่อนเพียงพอ
  
  เพื่อไม่ให้เกิดอันตรายจากการเสียเลือดมากเกินไป และอันตรายจากการสำลักเอาเลือดและสิ่งคัดหลั่งลงไปอุดกั้นทางเดินหายใจโดยการ ประเมินสัญญาณชีพ ความรู้สึกตัวเพื่อป้องกันอันตรายจากการดมยาสลบและอุดกั้นทางเดินหายใจจากการที่ไม่สามารถขับเอาเสมหะออกมาได้ อาจต้องช่วยดูดเสมหะ ถ้าตะแคงให้นอนตะแคงหน้าด้านใดด้านหนึ่ง ถ้ารู้สึกตัวดีจัดท่าศีรษะสูง สังเกตการณ์กลืนน้ำลาย อาเจียน แนะนำไม่ให้กลืนเลือดลงไปในคอ และแนะนำไม่ให้ใช้หลอดดูดน้ำหรืออาหาร แนะนำให้หลีกเลี่ยงการไอแรงๆหรือขากเสมหะประมาณ 8- 10 ช.ม. หลังผ่าตัด เพื่อลดภาวะติดเชื้อในคอ ประเมินสัญญาณชีพ ดูแลให้รับยาปฏิชีวนะตามแผนการรักษาให้ผู้ป่วยบ้วนปากด้วยน้ำเกลือ ก่อนและหลังอาหาร หลีกเลี่ยงการใกล้ชิดบุคคลที่มีปัญหาทางเดินหายใจ
  

• เพื่อให้ผู้ป่วยมีความรู้ในการปฏิบัติตนเมื่อกลับบ้าน โดยให้ผู้ป่วยอธิบายผู้ป่วยว่าอาจมีเลือดออกได้เล็กน้อยในวันแรก ควรสังเกตสี ปริมาณถ้ามากให้มาพบแพทย์ อาจพบอาการเจ็บคอ คอแข็ง อาเจียน ปวดหูถ้าเป็นมากให้มาพบแพทย์ แนะนำให้ทำความสะอาดปากด้วยน้ำเกลืออุ่นๆ อย่าแปรงฟันแรง งดสุรา บุหรี่ให้ทานอาหารอ่อน กลืนง่าย ให้ดื่มน้ำมากๆ งดของแข็ง ของเปรี้ยว เผ็ดจัด เปิดปากไอ งดใช้เสียง กิจกรรมที่ต้องออกแรงอย่างน้อย 7 วัน รับยาให้สม่ำเสมอ

2. มะเร็งกล่องเสียง (Cancer of the larynx)
สาเหตุ สูบบุหรี่ ดื่มสุรา พบมากที่สุดในโรคมะเร้งทางเดินหายใจส่วนบนพบมากเพศชาย อายุ 50 – 70 ปีขึ้นไป
พยาธิสรีรภาพ โดยปกติของกล่องเสียงมี cell พวก squamous cell carcinoma เกิดจากการได้รับการกระทบกระเทือนและระคายเคืองจากสารเคมี ฝุ่น ควัน การอักเสบบ่อยๆ จนเซลล์เยื่อบุมีการเปลี่ยนแปลง หรือการแพร่กระจายจากมะเร็งตำแหน่งอื่นๆ เช่น จากต่อมลูกหมาก เต้านม ปอด
อาการและอาการแสดง เสียงแหบ มีอาการเสียงแหบนานกว่า 2 สัปดาห์ หายใจลำบาก ปวดขณะกลืนอาหาร โดยเฉพาะของร้อน หรือน้ำผลไม้ที่มีรสเปรี้ยว กลืนลำบากและไอ อาจมีไอเป็นเลือด กลิ่นปากเหม็น เจ็บบริเวณกล่องเสียง มีก้อนที่คอทานอาหารได้น้อย น้ำหนักตัวลด

การรักษา

การผ่าตัด Partial laryngectomy เป็นการทำผ่าตัดเอากล่องเสียงออกเป็นบางส่วน ทำในรายที่เป็นมะเร็งระยะแรก Total laryngectomy เป็นการทำผ่าตัดเอากล่องเสียงออกทั้งหมด ทำในรายที่เป็นมะเร็งของกล่องเสียงซึ่งเป็นมากแล้วแต่ยังไม่กระจายไปยังอวัยวะอื่นๆ

การพยาบาล

1. เพื่อป้องกันการขาดออกซิเจนจากภาวะอุดกั้นของทางเดินหายใจจากการบวมของเนื้อเยื่อและมีสิ่งคัดหลั่งออกมามาก โดย การประเมินการขาดออกซิเจน ดูแลทางเดินหายใจให้โล่ง บางรายอาจได้รับการใส่ท่อ tracheotomy tube ลักษณะสิ่งคัดหลัง จัดท่านอนศีรษะสูงกระตุ้นให้ deep breathing
   

2. เพื่อป้องกันการเกิดบาดแผลแยกและการติดเชื้อแผลผ่าตัด เนื่องจากมีสิ่งคัดหลั่งคั่งค้างอยู่ภายในบาดแผลโดยประเมินแผล สังเกตอาการแสดงของการติดเชื้อ ดูแลความสะอาดช่องปากและฟัน โดยกลั้วคอด้วยน้ำยาล้างปากหรือแปรงฟัน กระตุ้นให้รับอาการที่มีโปรตีนและแคลอรี่สูง
   

3. เพื่อลดอาการปวดแผลผ่าตัด แตกต่างจากการผ่าตัดอื่นๆ คือ พยุงบริเวณคอและศีรษะเวลาขยับ
   

4. เพื่อให้ผู้ป่วยได้รับสารน้ำและสารอาหารเพียงพอ(เนื่องจากกลืนลำบาก) เน้นพยาบาลไม่ควรใส่สาย NG-Tube เองถ้ามีการเลื่อนหรือดึงรั้งเพราะอาจเกิดการแทงทะลุแผลเย็บหลอดอาหาร ดูแลให้อาหารตามแผนการรักษา
   

5. เพื่อให้มีการสื่อสารที่เหมาะสม (เนื่องจากอวัยวะที่ใช้ในการออกเสียงไม่สามารถทำงานได้ตามปกติ) ประเมินความสามารถในการสื่อสาร จัดหาวิธีทางในการสื่อสาร เช่น การเขียน เป็นต้น
   

6. เพื่อให้ผู้ป่วยมีความรู้ในการดูแลตนเอง ได้แก่ ในผู้ป่วยที่มีการเจาะคอ ให้ทำความสะอาดวันละ 2 ครั้งสอนวิธีการทำความสะอาด ในรายที่เสมหะมากให้สูดดมไอน้ำจากหม้อต้มน้ำ ไม่ควรอยู่ในที่ใช้เครื่องปรับอากาศที่มีความชื้นน้อย แนะนำให้ใช้ผ้าบางๆพันคอลดการแพร่กระจายของฝุ่นเข้า ห้ามว่ายน้ำ ไม่ให้อาบน้ำฝักบังลดความเสี่ยงที่น้ำจะเข้าในรูเปิดลงสู่ปอด

ในการทำกิจกรรมต่างๆ สามารถทำได้ปกติแต่ผู้ป่วยอาจไม่รับรู้รสและกลิ่นเป็นระยะเวลาหนึ่ง งดการออกแรง ยกของหนักๆในรายที่มีการผ่าตัดไปถึงไหล่ ไม่มีเสียงตามธรรมชาติ แต่สามารถฝึกพูดได้โดยใช้หลอดอาหารแทนกล่องเสียง บางรายอาจต้องใช้เครื่องช่วยในการออกเสียง (artificial larynx)แนะนำมาพบแพทย์ทุก 3 เดือนเพื่อตรวจความผิดปกติที่จะเกิดขึ้น

• รังสีรักษา ดูการพยาบาลผู้ป่วยที่ได้รับรังสีรักษ

• เคมีบำบัด ดูการพยาบาลผู้ป่วยที่ได้รับเคมีบำบัด

3. มะเร็งในช่องปาก

อวัยวะในช่องปาก อาจเกิดโรคมะเร็งได้ในทุกตำแหน่ง ได้แก่ ลิ้น กระพุ้งแก้ม ริมฝีปาก เหงือก เพดานปาก พื้นปากใต้ลิ้น ลิ้นไก่ ต่อมทอนซิล และส่วนบนของลำคอ
สาเหตุ ปัจจุบันยังไม่ทราบสาเหตุที่แท้จริงของมะเร็งช่องปาก แต่มีปัจจัยต่าง ๆ ที่อาจส่งเสริมและเพิ่มอุบัติการณ์ของมะเร็ง เช่น กินหมาก สูบบุหรี่ ดื่มสุรา รวมถึงผู้ที่มีฟันเก กดเบียดลิ้นในตำแหน่งเดิมอยู่เสมอ ๆ และผู้ที่ใช้ฟันปลอมที่หลวม ทำให้มีการกดกระแทกเหงือกจากการขยับเขยื้อนอยู่ตลอดเวลา เป็นต้น ปัจจัยเสี่ยงของการเกิดโรค พบว่าประมาณ 90% ของผู้ป่วยมะเร็งในช่องปาก เป็นผู้ที่สูบบุหรี่ และดื่มสุรา
การรับประทานอาหาร และเครื่องดื่มที่ร้อนจัดเกิน หมากพลู พบว่าในหมากพลูนี้ จะมีสารก่อมะเร็ง ส่วนปูนที่ใช้ทานกับหมากก็จะกัดเนื้อเยื่อในช่องปาก สุขภาพในช่องปากไม่ดี เช่น ฟันผุเรื้อรัง รวมถึงการระคายเคืองจากฟันที่แหลมคมผู้ที่ที่มีฟันแตก ฟันบิ่น ขอบฟันที่คม แสงแดดทำให้เกิดมะเร็งที่บริเวณริมฝีปาก โรคติดเชื้อเรื้อรัง เช่น ซิฟิลิส วัณโรค การระคายเคืองเรื้อรัง เช่น แผลจากฟันปลอม เคยได้รับรังสีเอกซเรย์
อาการและอาการแสดง โดยมากที่พบ คือ มีก้อนหรือแผลที่ตำแหน่งต่าง ๆ ซึ่งมักไม่มีอาการเจ็บในระยะแรก ๆ แต่เมื่อเป็นมากขึ้น โดยเฉพาะในตำแหน่งที่เกี่ยวข้องกับการกลืน เช่น ลิ้น เพดานปาก และในลำคอ จะมีอาการเจ็บเวลากลืน หากเป็นมะเร็งของลิ้น อาจมีอาการพูดไม่ชัด หรือแลบลิ้นได้ไม่เต็มที่

การรักษา การรักษาขึ้นอยู่กับชนิด และตำแหน่งของมะเร็ง รวมทั้งระยะของโรค สำหรับรอยโรคขนาดเล็ก อาจผ่าตัดออกได้โดยไม่ทำให้เกิดการผิดรูปของใบหน้า แต่สำหรับในบางตำแหน่ง เช่น ริมฝีปาก การใช้รังสีรักษา จะให้ผลการรักษาที่ดีเท่ากันกับการผ่าตัด แต่มีข้อดีที่เหนือกว่า คือ ยังสามารถรักษาโครงสร้างและการทำงานปกติไว้ได้ ส่วนในระยะลุกลาม จะใช้การรักษาร่วมระหว่างการผ่าตัด และการฉายรังสี ส่วนเคมีบำบัดนั้น อาจมีบทบาทร่วมในการลดขนาดก้อนที่ใหญ่มากก่อนเริ่มการรักษาด้วยการผ่าตัดหรือฉายรังสี

การผ่าตัดที่นิยมได้แก่

การผ่าตัดมะเร็งของช่องปาก อาจผ่าเอาเนื้องอกออก เอาลิ้นออก ผ่าตัดกระดูกขากรรไกรอาจทำร่วมกับการผ่าตัดต่อมน้ำเหลืองที่คอออกหมดและอาจใช้เนื้อเยื่อ (flap) มาปลูกปิด ในการผ่าตัดกระดูกขากรรไกร อาจทำการเสริมกระดูกขากรรไกร โดยใช้โครงเหล็ก บางรายอาจมีการเจาะคอซึ่งภายหลังการผ่าตัดมักมีท่อระบายชนิดอ่อน (penrose drain) และท่อระบายชนิดสุญญากาศ (jeckson pratt หรือ radivac drain) เพื่อระบายเลือดหรือน้ำเหลืองออกจากบริเวณผ่าตัด การจี้ด้วยความเย็นจัด ทำให้เนื้อมะเร็งแข็งหลุดออก ใช้สำหรับเนื้อเยื่อที่มีขนาดเล็ก 2-3 เซนติเมตร

การพยาบาล จากโรคและการวินิจฉัยสามารถแบ่งการพยาบาลในปัญหาดังนี้

1. การดูแลเพื่อให้ผู้ป่วยได้รับสารน้ำและอาหารอย่างเพียงพอ โดยประเมินภาวะขาดสารน้ำและอาหารโดยการประเมินปริมาณสารน้ำ อาหารที่ได้รับ การประเมินน้ำหนักส่วนสูง ผิวหนัง เยื่อบุต่างๆ ปริมาณสารน้ำเข้าและออกจากร่างกาย ดูแลให้ผู้ป่วยได้รับสารน้ำและอาหาร ซึ่งในแต่ละรายอาจมีวิธีการรับต่างๆกัน ได้แก่ ดูแลให้อาหารอ่อน เหลว ในกรณีที่ผู้ป่วยมีอาการกลืนลำบาก หรือมีการเปลี่ยนแปลงของอวัยวะที่เกี่ยวข้องกับการกลืนอาหาร
   
   ในกรณีที่ได้รับอาหารทาง NG-tube ดูแลให้ผู้ป่วยได้รับ blenderize diet ตามแผนการรักษา ดูแล feed อย่างถูกวิธี ในผู้ป่วยที่ได้รับอาหารทาง gastrostomy และ jejunostomy ดูแลให้ได้สารอาหารบดละเอียดตามแผนการรักษาของแพทย์ โดยอาจให้ช้าเป็นหยดตลอดเวลา (continuous drip) หรือเป็นครั้งๆ พยาบาลต้องให้อย่างระมัดระวังโดยเฉพาะในผู้ป่วยที่ได้รับอาหาร jejunostomy เนื่องจากผู้ป่วยอาจเกิดภาวะ dumping syndrome คือผู้ป่วยจะมีอาการชีพจรเต้นเร็ว เหงื่ออก ซีก ใจสั่น ท้องเสีย คลื่นไส้
   
   เนื่องจากเมื่อมีการให้อาหาร 5-30 นาทีจะมีการเคลื่อนย้ายของสารน้ำนอกเซลล์เข้าสู่ในลำไส้อย่างรวดเร็วทำให้สารน้ำในกระแสโลหิตลดลง ลำไส้เล็กขยายตัวจากการมีอาหาร น้ำเพิ่มขึ้นรวมถึงเพิ่มการบีบตัวของลำไส้ ต่อมาใน 2-3 ชั่วโมงอินสุลินเพิ่มขึ้นเพื่อลดน้ำตาลจากอาหารที่เข้าสู่ร่างกาย แต่ร่างกายได้รับอาหารจำนวนมากและรวดเร็วทำให้คาร์โบไฮเดรทไม่สามารถดูดซึมได้ทันกับปริมาณอินสุลินที่หลั่งออกมา ทำให้เกิดภาวะ dumping syndrome ในกรณีที่ผู้ป่วยมีอาการให้พยาบาลจัดท่านอนราบ และควบคุมอัตราการไหลของสารน้ำไม่ให้เร็วเกินไป ดูแลให้อาหารโปรตีนสูง คาร์โบไฮเดรทต่ำ ดูแลให้สารน้ำและอาหารทางหลอดเลือดใหญ่ โดยพยาบาลต้องระมัดระวังการติดเชื้อ ดูแลทำความสะอาดแผลที่บริเวณให้น้ำเกลือด้วยเทคนิค sterile และให้สารน้ำตามแผนการรักษา ดูแลความสะอาดช่องปาก โดยให้ผู้ป่วยบ้วนปาก ก่อนและหลังรับประทานอาหาร สังเกตและบันทึกปริมาณสารน้ำและอาหารที่ผู้ป่วยได้รับ ติดตามผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการ เช่น Hemoglobin, Hematocrit, Albumin เป็นต้น
   

2. การพยาบาลเพื่อส่งเสริมการหายของแผล flap ตามปกติและป้องกันการติดเชื้อ โดยสังเกตประเมินแผลทุก 2 ชั่วโมง ภายหลังการผ่าตัดเป็นเวลา 2-3 วัน และต่อมาทุก 4 ชั่วโมง เพราะแผล flap ต้องมีเลือดมาเลี้ยงอย่างเพียงพอ และการไหลกลับของเลือดต้องดี แผลจึงจะหาย อาการผิดปกติที่จะเกิดขึ้นได้แก่ สีผิวของ flap เป็นสีชมพูซีด อาจเกิดจากเลือดมาเลี้ยงบริเวณผ่าตัดไม่พอ ถ้ามีสีฟ้าแสดงถึงการคั่งของเลือดดำ หรือมีเลือดเข้ามามากเกิน สีของ flapต้องใกล้เคียงกับแผลที่นำมาปลูกถ่าย donor site อุณหภูมิของแผลควรจะอุ่น ถ้าเย็นแสดงว่าเลือดมาเลี้ยงน้อย เมื่อกดเบาๆที่แผลจะต้องมีสีกลับมาตามปกติแสดงถึงการมีเลือดส่วนปลายมาเลี้ยงตามปกติ โดยเนื้อเยื่อแผล flap จะทนต่อการขาดเลือดได้ ประมาณ 4 ชั่วโมงก่อนที่จะเกิดการเน่าตายของเนื้อ flap ดูแลไม่ให้มีการกดทับบริเวณแผล flap ดังนี้ คือ ให้ผู้ป่วยนอนศีรษะสูง ประมาณ 15-40 องศา เพื่อให้มีการไหลเวียนของน้ำเหลืองจากบริเวณคอเป็นไปได้สะดวก และเพื่อลดบวมบริเวณคอและใบหน้า อีกทั้งยังป้องกันการเงยของคอ (hyperextension of the neck)
   
   แนะนำผู้ป่วยไม่นอนทับข้างที่มีแผล flap นอกจากนี้ในกรณีที่ผู้ป่วยเจาะคอ (tracheostomy) ต้องดูแลไม่ให้สายผูกรอบคอมีการกดบริเวณแผล flap ดูแลท่อระบายซึ่งอาจเป็นท่อระบายชนิดสุญญากาศ (radivac drain) ให้มีการทำงานผิดปกติ เมื่อสายที่ขวดปลายชิดกันแสดงว่าท่อระบายสุญญากาศหมด จึงต้องทำการดูดด้วยการใช้เครื่องดูดเสมหะเพื่อให้ความดันภายในท่อระบายลดลง
   
   นอกจากนี้ดูแลโดยการ milking สายที่ต่อกับแผล ระวังไม่ให้มีการดึงรั้งเลื่อนหลุด แพทย์อาจนำท่อระบายออกหลังผ่าตัด 4-6 วันภายหลังการนำท่อระบายออก พยาบาลต้องสังเกตลักษณะของแผล flap เพราะอาจเกิดน้ำเหลืองหรือเลือดคั่ง ถ้ามีการคั่งของเลือดหรือน้ำเหลืองต้องรายงานแพทย์เพื่อทำการรักษาที่เหมาะสม
   
   - ดูแลทำความสะอาดแผล flap โดยการเช็ดคราบเลือดให้หมด เพื่อป้องกันการติดเชื้อ และรบกวนการหายของแผล ถ้าเป็นแผล flap ในช่องปากต้องทำความสะอาดโดยการบ้วนปากด้วย hydrogen peroxide เจือจางน้ำทำการฉีกเข้าในช่องปากและใช้สายดูดออก
   - ดูแลให้ยาปฏิชีวนะตามแผนการรักษา
   - สังเกตและบันทึกสิ่งคัดหลั่งที่ออกมาจากแผล
   

3. การพยาบาลเพื่อให้ผู้ป่วยยอมรับต่อภาพลักษณ์ทางลบในกรณีที่ผู้ป่วยผ่าตัดบริเวณหน้าหรือ มีการเปลี่ยนแปลงผิวหนังหลังได้รับรังสีรักษา เปิดโอกาสให้ผู้ป่วยระบายความรู้สึกของตนเปิดโอกาสให้ผู้ป่วยถามเกี่ยวกับโรคและการรักษา และภาวะแทรกซ้อนที่จะเกิดขึ้น ยอมรับผู้ป่วย ให้ความสนใจ และสอบถามถึงปัญหาต่างๆอย่างสม่ำเสมอ รวมทั้งให้การพยาบาลด้วยความนุ่มนวล ปราศจากท่าที่รังเกียจ สังเกตลักษณะและการเปลี่ยนแปลงทางอารมณ์ และจิตใจของผู้ป่วย โดยเปิดโอกาสให้ญาติซักถามข้อมูลเกี่ยวกับการเจ็บป่วยและการรักษา การดูแลต่างๆซึ่งญาติใกล้ชิดและผู้ป่วยที่ไว้ใจจะเป็นกำลังใจที่ดีสำหรับผู้ป่วยในการต่อสู่การเปลี่ยนแปลงของสภาพร่างกาย ให้ญาติเข้ามาร่วมในการดูแลผู้ป่วยทั้งทางร่างกาย โดยเปิดโอกาสให้ผู้ป่วยและญาติซักถามเกี่ยวกับโรค อาการ การรักษา การดูแลต่างๆ

4. ความผิดปกติของต่อมไทรอยด์

ต่อมไทรอยด์เป็นต่อมไร้ท่อที่มีขนาดใหญ่ที่สุดในร่างกาย มี 2 กลีบข้างซ้ายและขวา อยู่บริเวณคอระหว่างหลอดลมและกล่องเสียงเชื่อมกันด้วยเนื้อเยื่อบางๆเรียกกว่า อิสมัส (isthmus) ทอดผ่านด้านหน้าของหลอดลม ด้านหน้าของต่อมไทรอยด์มีเส้นเลือดแดงคอมมอน คาโรติค (common carotic arteries) ผ่านมีเส้นประสาทที่มาเลี้ยงสายเสียงเรียกว่า recurrent laryngeal nerve และมีต่อมพาราไทรอยด์อยู่ด้านหลังต่อมไทรอยด์ ข้างละ 2 ต่อม

การทำงานของต่อมไทรอยด์ถูกควบคุมโดยฮอร์โมน TSH (thyroid stimulating hormone) จากต่อมใต้สมองส่วนหน้า และต่อมไทรอยด์ทำหน้าที่ในการหลั่งฮอร์โมน thyroxin (tetraiodothyronin, T4) ซึ่งทำหน้าที่ ควบคุมกระตุ้นกระบวนการเผาผลาญของเซลล์และการเจริญเติบโต ก่อให้เกิดการสลายกลูโคส ต่อมไขมันและแลกเปลี่ยนน้ำ อิเลคโทรไลย์ และโปรตีน

ความผิดปกติของต่อมไทรอยด์สามารถแบ่งได้ 2 ชนิด คือ

1. ต่อมไทรอยด์ทำหน้าที่น้อยเกินไป (hypothyroidism)

2. ต่อมไทรอยด์ทำหน้าที่มากเกินไป (hyperthyroidism)

ในที่นี้จะขอกล่าวถึงความผิดปกติที่พบบ่อยคือต่อมไทรอยด์ทำหน้าที่มากเกินไป (hyperthyroidism)

ต่อมไทรอยด์ทำหน้าที่มากเกินไป (hyperthyroidism)

ความหมาย ต่อมไทรอยด์ทำหน้าที่มากเกินไป (hyperthyroidism) หมายถึง ภาวะที่มีการหลั่งและสร้างฮอร์โมนจากต่อมไทรอยด์มากผิดปกติทำให้ระดับฮอร์โมนในเลือดสูงกว่าปกติหรืออาจเรียกว่าไทรอยด์เป็นพิษ พบในเพศหญิงมากกว่าเพศชาย 6:1 ในช่วงอายุ 30 ปีขึ้นไป

สาเหตุ การสร้างฮอร์โมนจากต่อมไทรอยด์มากผิดปกติมีสาเหตุมาจาก โรคเกรฟ (Grave’s disease or toxic diffuse goiter) เป็นโรคแพ้ภูมิตนเองซึ่งถ่ายทอดทางพันธุกรรมทำให้มีการสร้าง humoral antibody คือ TSI (thyroid stimulating immunoglobulin) thyroiditis การอักเสบของต่อมไทรอยด์ทำให้มีการหลั่งฮอร์โมนมากขึ้น

Plummer’ s disease หรือ Toxic multinodular goiter ในผู้ป่วยที่มีประวัติเป็นโรคไทรอยด์อยู่เดิม แต่เพิ่งจะมีอาการผิดปกติในระยะหลังพบในช่วง 40ปีขึ้นไป เนื้องอกเป็นพิษ (toxic adenoma ) เนื้องอกของต่อมไทรอยด์หรือมะเร็งของต่อมไทรอยด์สร้างฮอร์โมนขึ้นมาเอง

พยาธิสภาพ การเพิ่มของไทรอยด์ฮอร์โมนในร่างกายจะมีผลทำให้การเผาผลาญสารอาหารต่างๆในร่างกาย เช่น โปรตีน ไขมัน คาร์โบไฮเดรท วิตามิน เพิ่มขึ้น ร่างกายมีการสร้างอาหารโปรตีนลดลง อวัยวะต่างๆทำงานเพิ่มขึ้นเพื่อตอบสนองการเผาผลาญอาหารในร่างกายที่เพิ่มขึ้น อุณหภูมิร่างกายสูงขึ้น การทำงานของระบบซิมพาเทติกเพิ่มขึ้น ทำให้หัวใจเต้นเร็ว แรงขึ้น ปริมาณเลือดที่ออกจากหัวใจเพิ่มขึ้น การไหลเวียนในร่างกายเพิ่มขึ้น ความดันโลหิตสูงขึ้น

ในผู้ป่วย Grave’s disease จะมี TSI (thyroid stimulating immunoglobulin) จึงทำให้ระดับไทรอยด์ฮอร์โมนเพิ่มขึ้นซึ่งจะมีผลกดการหลั่งฮอร์โมนจากต่อมใต้สมองคือ thyroid stimulating hormone (TSH) และกระตุ้นการทำงานของต่อมไทรอยด์ ให้ทำงานมากขึ้น ผลิตฮอร์โมนไทรอยด์มากขึ้นขนาดของต่อมจะโตหรือปกติก็ได้

อาการและอาการแสดง ผลจากไทรอกซินทำให้เกิดอาการต่อระบบต่างๆ ดังนี้

ระบบหัวใจและหลอดเลือด มีการกระตุ้นการทำงานของหัวใจ หัวใจเต้นเร็วขึ้น มีการบีบเลือดออกจากหัวใจมากขึ้น ใจสั่น บางครั้งไม่สม่ำเสมอ ปริมาณเลือดออกจากหัวใจเพิ่มขึ้น มีความดันเลือดตัวบนสูงขึ้นแต่ตัวล่างเท่าเดิมหรือต่ำลง ทำให้ความดันชีพจรกว้างขึ้น ระบบหายใจ ไอมีเลือดออก น้ำหนักลด อาการคล้ายวัณโรคต่างกันที่ผู้ป่วยรับประทานอาหารได้ ระบบประสาท มีการตอบสนองต่อสิ่งเร้าเร็วกว่าปกติ กระวนกระวาน ตื่นเต้น ตกใจง่าย นอนไม่หลับ ระบบทางเดินอาหาร การเคลื่อนไหวของกระเพาะและลำไส้มากขึ้น มีอาการท้องเดิน อ่อนเพลีย อยากอาหารมากขึ้น ระบบไต ทางเดินปัสสาวะ ถ่ายปัสสาวะมาก กระหายน้ำ กินจุ มีผลตรวจน้ำตาลในทางเดินปัสสาวะ แต่ค่าน้ำตาลในเลือดปกติ ระบบสืบพันธ์ ประจำเดือนน้อยหรือไม่มี ช่วงมีจะหงุดหงิดครั่งเนื้อครั่นตัว อาจไข้ ระบบผิวหนังและผม ผิวหนังอุ่นชื้น ร้อน เหงื่อออกง่าย เส้นผมบางและนุ่ม ผมร่วม มีการแยกของเล็บออกมาจาก nail bed เรียกว่า plummer’ s nail

การประเมินสภาพ การตรวจร่างกาย ต้องตรวจเพิ่มเติมคือ การตรวจต่อมไทรอยด์ประเมินรูปร่าง ความสมดุลของทั้ง 2 กลีบ การกดเจ็บ อาการมือสั่น (tremor) โดยให้ผู้ป่วยยกมือระดับหน้าอกกางนิ้วมือจะสั่นจนเห็นได้ชัด

ตามีอาการโปนเล็กน้อยจนถึงรุนแรง lid leg หรือ Von Graefe’ s sign โดยให้ผู้ป่วยดูพื้นมองลงข้างล่างช้าๆโดยไม่ก้มหน้าเปลือกตาบนจะไม่ตกลงมาเหมือนคนปกติ Mobius’ s sign โดยให้ผู้ป่วยมองปลายนิ้วที่อยู่ในแนวกึ่งกลางตรงตำแหน่งดั้งจมูก ตาดำจะไม่มาจดตรงหัวตาเหมือนคนปกติ Joffroy’ s sign เมื่อให้ผู้ป่วยมองปลายนิ้วที่อยู่ในแนวกึ่งกลางตัวเหนือศีรษะ โดยที่ศีรษะไม่ขยับหน้าผากของผู้ป่วยจะไม่ย่นเหมือนคนปกติ อื่นๆ ตามัว ปิตตาปิดไม่สนิท ตาดำแห้ง น้ำตาไหลง่าย

การตรวจทางห้องปฏิบัติการ มีการทดสอบการทำหน้าของไทรอยด์ การวัดระดับความเข้มข้นของไทรอกซินในซีรัม (serum T4) โดยวิธี radioimmunoassay (RIA)ผู้ป่วยจะมีค่านี้สูงกว่าปกติ (4.5-11.5 mg/dl)

การตรวจระดับไทรไอโอไดไทรอกซิน (T3) ในเลือดมักตรวจคู่กับการวัดระดับความเข้มข้นของไทรอกซินในซีรัม ค่าปกติ (90-200 mg/dl)

การรักษา

• การให้ยาต้านไทรอยด์ที่สำคัญ คือ propylthiouracil ( PTU) เป็นยาต้านไทรอยด์ที่ใช้มากที่สุด ขนาดที่ให้ 50-100 มิลลิกรัมทุก 8 ช.ม. มีฤทธิ์ในการยับยั้งการสร้างฮอร์โมนโดยไปขัดขวางการปล่อยฮอร์โมนที่เก็บอยู่ในต่อมไทรอยด์ไปสู่กระแสเลือด นิยมใช้ในสตรีตั้งครรภ์เพราะยาผ่านรกน้อย ผลข้างเคียงที่สำคัญที่สุดคือ ทำให้เม็ดเลือดขาวต่ำ (agranulocytosis) แนะนำผู้ป่วยให้สังเกตอาการเจ็บคอ เป็นไข้ ต้องรีบมาพบแพทย์ ผลข้างเคียงอื่นได้แก่ ผื่นคัน ต้องงดยาและพบแพทย์เพื่อพิจารณาใช้ยาตัวอื่นๆ
  

• การใช้สารกัมมันรังสีไอโอดีน (I131 therapy) สารที่นิยมใช้มากที่สุดคือ I131 โดยต่อมไทรอยด์จะเก็บสารกัมมันตภาพรังสีไอโอดีนไว้ที่ต่อมเช่นเดียวกับไอโอดีนในเลือด สารกัมมันตภาพรังสีจะออกมาทำลายเนื้อเยื่อของต่อมไทรอยด์เอง ทำให้การหลั่งฮอร์โมนลดลง ผลข้างเคียงอาจเกิดภาวะต่อมไทรอยด์ทำงานน้อยเกินไปหลังจากรับสารกัมมันตภาพรังสีหลายปี หากเกิดภาวะดังกล่าวผู้ป่วยต้องรับไทรอยด์ฮอร์โมนไปตลอดชีวิต
  

• การผ่าตัด การผ่าตัดไทรอยด์มีหลายชนิด ดังนี้ การผ่าตัดเอาส่วนที่เป็นเนื้องอกของต่อมไทรอยด์ออก (excision of thyroid nodule) การผ่าตัดต่อมไทรอยด์ออกเฉพาะกลีบใดกลีบหนึ่ง (thyroid lobectomy) ทำในรายที่ก้อนเนื้องอกนั้นมีลักษณะแข็ง การผ่าตัดต่อมไทรอยด์ออกบางส่วน (subtotal thyroidectomy) เป็นการตัดต่อมไทรอยด์ออกเป็น5/6ของต่อม โดยเหลือด้านล่าง (inferior) ไว้ข้างละ2- 3 กรัม สำหรับผู้ป่วยGrave’s disease โรคต่อมไทรอยด์เป็นพิษ ซึ่งก่อนผ่าตัดผู้ป่วยจะต้องได้รับยาต้านไทรอยด์ร่วมกับไทรอกซินจนต่อมไทรอยด์อยู่ในสภาพที่ทำงานปกติ การผ่าตัดต่อมไทรอยด์ออกหมด (total thyroidectomy) ในผู้ป่วยมะเร็งของต่อมไทรอยด์
  

• การผ่าตัดต่อมไทรอยด์ออกหมดรวมทั้งต่อมน้ำเหลืองบริเวณใกล้เคียง (total thyroidectomy with neck dissection) ได้แก่ ต่อมน้ำเหลืองบริเวณคอ ขากรรไกรล่าง และบริเวณกระดูกเหนือไหปลาร้า มักทำผ่าตัดผู้ป่วยมะเร็งของต่อมไทรอยด์ที่มีการกระจายไปบริเวณต่อมน้ำเหลืองแล้ว

ภาวะแทรกซ้อน

1. ภาวะแทรกซ้อนที่เกิดจากการรักษา ได้แก่ ภาวะฮอร์โมนไทรอยด์ในเลือดต่ำในกรณีได้รับยาต้านไทรอยด์มากเกินไป รับรังสีไอโอดีนมากเกินขนาด ทำให้อ้วนฉุ น้ำหนักเพิ่ม รับประทานน้อย ซึมลง
   

2. ภาวะวิกฤตจากต่อมไทรอยด์ (thyroid crisis หรือ thyroid storm) เป็นภาวะที่ฉุกเฉิน ซึ่งเกิดจากการเพิ่มหรือลดการชดเชยภาวะไทรอยด์ทำงานมากกว่าปกติ มักเกิดหลังจากต่อมไทรอยด์ได้รับการกระทบกระเทือนเช่น การผ่าตัด การติดเชื้อ ภาวะเครียด ทำให้เกิดอาการในทันทีทันใด ได้แก่ มีไข้สูง หัวใจเต้นเร็วมาก ใจสั่น อ่อนเพลีย ความดันชีพจรกว้าง กะสับกระส่าย สับสน ท้องเสีย คลื่นไส้อาเจียน หัวใจล้มเหลวและหมดสติในที่สุด

การพยาบาล

1. ให้การพยาบาลเพื่อให้ผู้ป่วยมีโภชนาการที่ดี และได้รับอาหารเพียงพอ โดยการประเมินการเคลื่อนไหวของลำไส้ ทุก 8 ช.ม. ตรวจสอบและสังเกตอาการท้องเดิน หรือท้องผูก ดูแลให้ได้รับอาหารที่เหมาะสม ถ้าถ่ายอุจจาระบ่อยดูแลให้อาหารที่มีกากน้อย ดูแลสุขภาพปากฟันให้สะอาด ชั่งน้ำหนักตัวทุกวัน ในกรณีน้ำหนักลดลงมากให้อาหารที่มีแครอลี่สูง คาร์โบไฮเดรตสูง ให้ดื่มน้ำมากๆ ดูแลให้ดื่มนมหรือน้ำหวานระหว่างมื้อ ควรงดอาหารรสจัด ชาและกาแฟ
   

2. การพยาบาลเพื่อให้ผู้ป่วยมีอารมณ์มั่นคงและมีปฏิสัมพันธ์ที่ดีกับผู้อื่นโดยจัดสิ่งแวดล้อม ที่สงบและเย็นสบาย สามารถพักผ่อนได้เต็มที่จะช่วยให้ผู้ป่วยสงบลง แนะนำให้ผู้ป่วยใช้เทคนิคการผ่อนคลาย แนะนำให้ญาติไม่รบกวนหรือกระตุ้นให้ผู้ป่วยเครียดหรือวิตกกังวล พยาบาลควรเปิดโอกาสให้ผู้ป่วยระบายความคับข้องใจหรือความวิตกกังวล พร้อมทั้งอธิบายให้ญาติและคนใกล้ชิดผู้ป่วยเข้าในใจในบุคลิกภาพที่เปลี่ยนแปลงไปของผู้ป่วย
   

3. ให้การพยาบาลเพื่อให้ผู้ป่วยสามารถปฏิบัติตนได้ถูกต้อง พยาบาลควรแนะนำผู้ป่วยให้ความรู้เกี่ยวกับโรคและการปฏิบัติตน ดังนี้
   
   --ผู้ป่วยที่ได้รับการรักษาด้วยยาต้องได้รับยาต่อเนื่องเป็นเวลานาน ควรแนะนำให้ผู้ป่วยสังเกตผลข้างเคียงที่สำคัญคือ เม็ดเลือดขาวต่ำ ทำให้ติดเชื้อได้ง่ายอาจมีไข้เจ็บคอ ควรปรึกษาแพทย์ อาการอื่นๆ เช่น คันมีผื่นตามตัว มักขึ้นหลังทานยาประมาณ 1 เดือน ควรแนะนำให้ทานยาสม่ำเสมอ ต่อเนื่อง ไม่งดหรือเพิ่มยาเอง และแนะนำให้สังเกตอาการของภาวะต่อมไทรอยด์ทำงานมากหรือน้อยกว่าปกติ
   
   --ในผู้ป่วยที่มีอาการตาโปน ควรแนะนำเกี่ยวกับการป้องกันการติดเชื้อ และบรรเทาอาการไม่สุขสบาย แนะนำให้ผู้ป่วยสวมแว่นตาดำ หลีกเลี่ยงฝุ่นหรือสิ่งสกปรกเข้าตา ถ้าผู้ป่วยปิดเปลือกตาไม่สนิท แนะนำให้ใช้วัสดุอ่อนนุ่มแลสะอาดปิดตา เช่น ผ้ากอซ เวลานอนกลางคืนให้นอนศีรษะสูง จำกัดอาหารรสเค็มเพื่อป้องกันบวม แนะนำให้หยอดตาหรือป้ายตาอย่างถูกวิธี แนะนำให้บริหารกล้ามเนื้อรอบตาโดยการกลอกตาจากด้านซ้ายบนไปสู้ด้านขวาบนจากด้านล่างซ้ายไปสู่ล่างขวา
   
   --ผู้ป่วยที่ได้รับการรักษาด้วยกัมมันตภาพรังสีไอโอดีน มักไม่ต้องนอนร.พ. พยาบาลต้องแนะนำให้ผู้ป่วยทราบว่าอาจมีอาการของต่อมไทรอยด์เป็นพิษชั่วคราว 4-5 วันหลังรับประทานยา ทั้งนี้เนื่องจากการทำลายเนื้อเยื่อต่อมไทรอยด์ทำให้ฮอร์โมนถูกปลดปล่อยมากขึ้น ควรแนะนำให้ผู้ป่วยสังเกตอาการเนื่องจากการใช้รังสีรักษา ต่อมไทรอยด์ยังคงทำงานมากกว่าปกติไปอีกประมาณ 2 เดือนจึงเข้าสู่ภาวะปกติ และต้องติดตามภาวะต่อมไทรอยด์ทำงานน้อยกว่าปกติซึ่งอาจเกิดขึ้นได้ในระยะ 3-4 เดือนหลังการรักษา

การพยาบาลผู้ป่วยที่ได้รับการผ่าตัดต่อมไทรอยด์

1. การพยาบาลก่อนผ่าตัดพยาบาลควรแนะนำผู้ป่วยเพื่อเตรียมตัว ดังนี้ ให้คำแนะนำเรื่องยาต้านไทรอยด์ ตามแผนการรักษาและผลข้างเคียงของยา ดูแลให้พักผ่อน ไม่ควรทำงานหนักหรือออกกำลังกายหักโหมก่อนผ่าตัด 2 สัปดาห์ อธิบายให้ทราบถึงการปฏิบัติตนหลังผ่าตัด การหายใจที่ถูกต้อง การออกกำลังกาย ไม่ควรแหงนคอจนกว่าจะตัดไหม เอียงซ้ายขวาได้ตามปกติแต่ให้ค่อยๆบริหารทีละน้อย และการ early ambulate งดสูบบุหรี่อย่างน้อย 1 เดือน โดยเฉพาะผู้ป่วยที่มีโอกาสติดเชื้อระบบทางเดินหายใจ
   

2. การพยาบาลหลังการผ่าตัด เพื่อป้องกันภาวะแทรกซ้อนหลังผ่าตัด เช่น การตกเลือด ภาวะหายใจลำบาก ภาวะไทรอดย์วิกฤต ดังนี้
   - นอนราบศีรษะสูงก้มศีรษะเล็กน้อย เพราะถ้าแหงนหน้าจะทำให้บริเวณแผลผ่าตัดดึงรั้ง
   - ประเมินสัญญาณชีพทุก 15 นาที 4 ครั้ง ทุก 30 นาที 2 ครั้งทุก 1 ช.ม. 2 ครั้ง จนกว่าปกติ
   - สังเกตปริมาณเลือดที่ออกบริเวณแผล หรือจากท่อระบายจากแผล ปกติในช.ม. แรกเลือดออกประมาณ 50-70 ซีซี
   - สังเกตการกระตุกของกล้ามเนื้อหน้าแขน ขาซึ่งเกิดขึ้นจากผ่าตัดกระทบต่อมพาราไทรอยด์
   - ประเมินลักษณะการหายใจลำบาก (respiratory distress) ได้แก่ กระสับกระส่าย นอนราบไม่ได้ หายใจตื้นและเร็ว เหงื่อออกมาก มึนงง สับสน ริมฝีปากเขียว หมดสติ สาเหตุจากมีการบวมรวบๆกล่องเสียงและมีเลือดออกมาก กดหลอดลมปิดกั้นทางเดินหายใจหากพบว่ามีอาการดังกล่าว ควรให้การพยาบาลคือ จัดผู้ป่วยนอนในท่านั่ง เฝ้าดูอาการอย่างใกล้ชิด งดน้ำและอาหาร(เพราะอาจต้องเข้าห้องผ่าตัดฉุกเฉิน) รายงานแพทย์ เริ่มให้สารน้ำทางหลอดเลือดดำถ้ามีการเลือดออกมาก ประเมินบริเวณแผลผ่าตัดว่ามีเลือดขังหรือไม่ ห้ามเลือด เตรียมช่วยแพทย์ใส่ท่อช่วยหายใจ
   - ป้องกันการเกิดภาวะไทรอยด์วิกฤติ โดยให้การพยาบาลโดย ลดไข้ ไม่ควรให้อุณหภูมิสูงกว่า 38 องศาเซลเซียสโดยการเช็ดตัว ระวังไม่ให้ผู้ป่วยขาดน้ำ ดูแลให้ได้รับสารน้ำทางหลอดเลือดดำ กระตุ้นให้ดื่มน้ำมากๆ ติดตามผลอิเลคโตรไลท์ จัดสิ่งแวดล้อมให้สงบ เพื่อลดความวิตกกังวล ประเมินการเปลี่ยนแปลงสัญญาณชีพ ได้แก่ หัวใจเต้นเร็ว ความดันชีพจรกว้าง มีไข้มากกว่า 37.8 องศาเซลเซียส และประเมินจากอาการผู้ป่วย ได้แก่ อ่อนเพลีย ใจสั่น งุนงง สับสน - เมื่อเกิดภาวะไทรอยด์วิกฤติควรให้การพยาบาลคือ เช็ดตัวลดไข้ด้วยน้ำเย็น ให้ดื่มน้ำมากๆหลีกเลี่ยงการใช้ยาแอสไพรินเพราะจะไปเพิ่มอัตราการเผาผลาญพยายามรักษาอุณหภูมิของผู้ป่วยต่ำกว่า 38 องศาเซลเซียส แก้ภาวะขาดน้ำ โดยดูแลให้ได้รับสารน้ำทางหลอดเลือดดำตามแผนการรักษา กระตุ้นให้ดื่มน้ำมากๆ ติดตามผลอิเลคโตรไลท์ แพทย์จะให้ยา inderal เพื่อลดการออกฤทธิ์ของฮอร์โมนสังเกตอาการข้างเคียง อาการและอาการแสดงที่เกิดกับผู้ป่วย เพื่อแก้ไขความผิดปกติได้ทันท่วงที
   

3. ให้ผู้ป่วยมีความรู้ในการปฏิบัติตนเมื่อกลับไปอยู่บ้านโดยแนะนำการบริหารคอโดย เอียงซ้ายขวา ก้มศีรษะ แหงนหน้าได้เต็มที่หลังผ่าตัด 2 สัปดาห์ ควรบริหารทุกวันจนกว่าการเคลื่อนไหวเป็นไปตามปกติ รับประทานอาหารได้ตามปกติ ควรทานอาหารครบ 5 หมู่ พักผ่อนให้เพียงพอกับความต้องการของร่างกาย มี เพศสัมพันธ์ได้หลังผ่าตัด 10-14 วัน รับประทานยาตามแผนการรักษา หากผ่าตัดต่อมไทรอยด์ออกทั้งหมดต้องทานฮอร์โมนตลอดชีวิต สังเกตอาการฮอร์โมนไทรอยด์น้อยกว่าปกติ เช่น ผิวหนังแห้ง เยื่ออาหาร ง่วงซึม หนาวง่าย เป็นต้น มาพบแพทย์ตามนัด หากมีอาการผิดปกติเช่น มีไข้ กลืนลำบาก เสียงแหบมากขึ้น มีการกระตุกของกล้ามเนื้อหน้าแขน ขา