สุขภาพ ความงาม อาหารและยา สมุนไพร สาระน่ารู้>>

มะเร็ง

มะเร็งต่อมธัยรอยด์
มะเร็งต่อมน้ำเหลือง
มะเร็งตับ
มะเร็งปากมดลูก
มะเร็งเม็ดเลือดขาว
มะเร็งลำไส้
มะเร็งเต้านม
มะเร็งปอด

มะเร็งต่อมธัยรอยด์

ศ.พญ.วิมล สุขถมยา

มะเร็งต่อมธัยรอยต์เป็นมะเร็งที่น่าสนใจ เพราะมีประวัติธรรมชาติที่แตกต่างกันมาก มีตั้งแต่ชนิดที่ร้ายแรงที่สุดจนถึงร้ายแรงน้อยมาก โดยทั่วๆไป มะเร็งของต่อมธัยรอยด์ เป็นมะเร็งที่รวมกันแล้วไม่ร้ายแรงคือโตช้า อาการเกิดช้าและอัตราการตายก็ต่ำ ส่วนใหญ่มาด้วยก้อนของต่อมธัยรอยด์ แต่ก็ไม่จำเป็นว่า เมื่อมีก้อนของต่อมธัยรอยด์แล้วจะต้องเป็นมะเร็งเสมอไป จากรายงานในวารสารต่างๆ ก้อนเดี่ยวของต่อมธัยรอยด์ โอกาสที่จะเป็นมะเร็งมีเพียงร้อยละ 5-35 เท่านั้น พบประมาณร้อยละ 1-2 ของมะเร็งทั้งหมด พบในเพศหญิงมากกว่าชายในอัตรา 2.45:1 เป็นมะเร็งที่พบมากที่สุดของต่อมไร้ท่อ (ยกเว้นรังไข่)

สาเหตุ

1. จากการที่มีระดับ TSH ในเลือดสูงเป็นเวลานานๆ จะไปกระตุ้นให้เซลล์ อะดิโนมากลายเป็นเซลล์มะเร็งได้ มักจะเป็นชนิด papillary และ anaplastic
2. จากรังสี รังสีสามารถทำให้เกิดความผิดปกติของเซลล์และกลายเป็น มะเร็งได้ มีรายงานใช้รังสีรักษาบริเวณศรีษะและลำคอเช่นรักษาต่อมธัย มัสโต หรือผู้ที่รอดชีวิตจากระเบิดปรมาณูในญี่ปุ่น แล้วกลายเป็นมะเร็ง ต่อมธัยรอยด์ในภายหลัง แต่การให้ 131I ในการรักษาโรคของต่อม ธัยรอยด์ยังไม่มีรายงานว่าทำให้เกิดมะเร็งต่อมธัยรอยด์

3. สาเหตุต่อไปนี้ยังไม่แน่ชัด แต่คาดว่าอาจจะเป็นได้ คือ

3.1 การเกิด nontoxic colloid goiter เป็นเวลานานๆ อาจจะทำให้ เกิด papillary และ anaplastic carcinoma
3.2 การเกิด follicular adenoma อาจจะเป็น Premalignant ของ follicular carcinoma
3.3 พันธุกรรม อาจจะเกี่ยวของกับ medullary CA
3.4 Autoimmune thyroidtis

การวินิจฉัย สิ่งที่จะช่วยให้การวินิจฉัยโรคมะเร็งต่อมธัยรอยด์นั้นยังไม่มีอาการทางคลีนิคที่เฉพาะเจาะจงแต่เชื่อว่ามีปัจจัยหลายๆ อย่างจะทำให้คิดถึงมะเร็ง ตั้งแต่ประวัติการตรวจร่างกายและการตรวจพิเศษบางอย่าง ดังจะกล่าวต่อไปนี้

1. อายุ จากการรายงานต่างๆ ทางการแพทย์มีความเห็นกันว่า อุบัติการของมะเร็งจะ พบมากในสองช่วงอายุคือ อายุต่ำกว่า 20 ปี และสูงกว่า 60 ปี ในเพศหญิงมักจะ พบมากขึ้นถ้าอายุมากขึ้น แต่เพศชาย ไม่สัมพันธ์กับอายุ

2. เพศ โดยปกติพบในเพศหญิงมากกว่าชาย ในอัตราส่วน 2.45:1, ถ้าเป็นโรคอื่นๆ ของต่อมธัยรอยด์จะพบในเพศหญิงต่อเพศชายในอัตราส่วนสูงถึง 20:1 เพราะ ฉะนั้นในเพศชาย ถ้าพบก้อนของต่อมธัยรอยด์ จะมีโอกาสเป็นมะเร็งค่อนข้างสูง โดยไม่มีความสัมพันธ์กับอายุแต่อย่างใด

3. ขนาด เชื่อว่ามีความสำคัญ ก้อนโตมีโอกาสที่จะเป็นมะเร็งมากกว่าก้อนเล็ก แต่สิ่ง ที่สำคัญที่สุดก็คือการที่มีการเปลี่ยนแปลงอย่างรวดเร็งภายในเวลาสั้นๆ

4. ประวัติในครอบครัว มะเร็งบางชนิด ของต่อมธัยรอยด์เช่น medullary cancer มักมีประวัติเป็นในครอบครัว

5. ลักษณะของก้อน จากการคลำต่อมธัยรอยด์ หากเป็นก้อนมะเร็งมักจะมีลักษณะ แข็ง ขอบไม่เรียบ ผิวขรุขระ มักจะติดแน่นกับอวัยวะใกล้เคียงและผิวหนัง

6. อาการแสดงอื่นๆ เช่น การเจ็บปวด มีต่อมน้ำเหลืองที่คอโต เสียงแหบ การกดทาง เดินหายใน กลืนอาหารลำบากจะทำให้คิดถึงมะเร็งมากขึ้น

7. ประวัติการได้รับรังสี มีรายงานทางการแพทย์หลายรายงาน และเป็นที่ยอมรับกัน ว่าผู้ที่เคยได้รับรังสีบริเวณศรีษะและคอ จะทำให้มีอุบัติการของมะเร็งของต่อม ธัยรอยด์สูงขึ้น ถ้าได้รับรังสีขนาด 400-500 แรด (rad หรือ cGy) สามารถทำให้มีโอกาส เกิดมะเร็งธัยรอยด์สูงได้ร้อยละ 5-10 Refetoff และคณะ ได้รายงานผู้ป่วย 100 รายที่เคยมีประวัติการฉายรังสีในการรักษาของบริเวณศีรษะและคอ ในผู้ป่วยเหล่า นี้ไม่มีอาการอื่นๆ เมื่อนำมาตรวจสามารถพบความผิดปกติของต่อมธัยรอยด์โดย การคลำถึงร้อยละ 26 และเมื่อผ่าตัดพบมะเร็งถึง 7 ใน 15 ราย Favus และคณะ ได้ศึกษาเช่นเดียวกันในจำนวน 1056 ราย พบความผิดปกติของต่อมธัยรอยด์ ร้อยละ 16.5 และพบมะเร็งหนึ่งในสามของผู้ป่วยที่ได้รับการผ่าตัด เพราะฉะนั้น การมีประวัติได้รับการฉายแสงในการรักษามะเร็งบริเวณศีรษะ และคอจึงมีความ สำคัญ

8. การตรวจต่อมธัยรอยด์ โดยการใช้สารกัมมันตรังสี (radionuclide thyroid scanning) เชื่อว่ามีประโยชน์ในการช่วยแยกก้อนของต่อมธัยรอยด์ว่ามีโอกาสเป็น มะเร็งหรือไม่ สารกัมมันตรังสีที่นิยมใช้ในปัจจุบันคือ 123I, 131I และ 99mTc ในประเทศไทยนิยมใช้ 99mTc เพราะหาง่ายและให้ปริมาณรังสีต่อคนไข้น้อย ใน มะเร็งของต่อมธัยรอยด์ส่วนใหญ่จะไม่สามารถจับสารรังสีเหล่านี้ ทำให้ภาพออก มาเป็นส่วนที่ติดรังสีน้อยกว่าเนื้อปกติเรียกว่า Cold Nodule จะมีโอกาสเป็น มะเร็งมากถึงร้อยละ 20-30 ในทางตรงกันข้าม ถ้าภาพสแกนออกมาเป็นชนิดมี การจับรังสีในบริเวณก้อนมากกว่าส่วนอื่นๆ ซึ่งเรียกว่า Hot nodule โอกาสที่จะ เป็นมะเร็งน้อยมาก เพราะฉะนั้นการทำสแกนอาจจะช่วยให้ศัลยแพทย์ เลือกคนไข้ไปผ่าตัด และพบมะเร็งสูงขึ้น

9. การตรวจเลือดทางห้องปฏิบัติการ (Blood test) ไม่ค่อยมีประโยชน์เท่าไรนัก นอกจากแยกบางโรค เช่น ระดับของธัยรอยด์ฮอร์โมน (T4, T3) สูงขึ้น ในพวก Hot nodule อาจบ่งว่าไม่ใช่มะเร็ง หรือในมะเร็งบางชนิด เช่น medullary carcinoma จะมีระดับของ calcitonin ในเลือดสูงขึ้น และมีรายงานถึงระดับ thyroglobulin และ thyroid antibodies อาจจะสูงขึ้นในผู้ป่วยมะเร็งต่อม ธัยรอยด์ แต่ก็สูงได้ในพวกไม่ใช่มะเร็ง เพราะฉะนั้นอาจจะไม่มีประโยชน์นักใน การให้การวินิจฉัย แต่จะช่วยในการติดตามผลการรักษา

10. การตรวจด้วยคลื่นเสียงความถี่สูง (Ultrasonography) ช่วยมากในการแยก Cold nodule จากสแกนว่าเป็นถุงน้ำ (cyst) หรือเป็นเนื้องอก (solid tymor) ถ้าเป็นถุงน้ำอาจจะไม่จำเป็นต้องผ่าตัด จะใช้เพียงเข็มดูดเอาน้ำออกเท่านั้นเพราะถุงน้ำของต่อมธัยรอยด์พบว่ามีโอกาสเป็นมะเร็งน้อยมากพบเพียงร้อยละ 0.6-2 เท่านั้น

11. การใช้เข็มเล็กๆ ตัดชิ้นเนื้อ (needle biopsy) ถ้าจะหลีกเลี่ยงการผ่าตัดใหญ่ในรายที่ไม่แน่ใจนักว่าเป็นมะเร็งอาจจะใช้เข็มเล็กๆ แทงและดูดเอาเซลล์มาตรวจดู แต่การอ่านผลจะต้องอาศัยผู้ชำนาญมาก และอาจจะให้การวินิจฉัยผิดพลาดได้ ข้อดีคือ จะเลี่ยงการผ่าตัดใหญ่ ซึ่งการผ่าตัดของต่อมธัยรอยด์ อาจจะเกิดอาการแทรกซ้อนจากการผ่าตัดได้ เช่น การเสียเลือด การเสี่ยงจากดมยา เสียงแหบจากการผ่าตัดถูกเส้นประสาทที่มากล่องเสียง (recurrent laryngeal nerve) การผ่าเอาต่อมพาราธัยรอยด์ออกไป ทำให้เกิดารขาดแคลเซียมอาจจะทำให้ชักได้

12. การใช้วิธีการรักษาด้วยธัยรอยด์ฮอร์โมน (thyroid hormone suppression) เป็นทั้ง การรักษาและวินิจฉัย ในรายที่ยังไม่แน่ใจว่าเป็นมะเร็ง อาจจะทดลองให้ฮอร์โมน ของต่อมธัยรอยด์ จะให้ thyroid extract ขนาด 120 ไมโครกรัมต่อวัน เป็นเวลา ติดต่อกันอย่างน้อย 3 เดือน ติดตามวัดขนาดก้อนทุกเดือน ถ้าขนาดเล็กลงภายใน 3 เดือน จะให้การวินิจฉัยว่าน่าจะไม่ใช่มะเร็ง ไม่จำเป็นต้องผ่าตัด ที่สำคัญคือจะต้องให้การวินิจฉัยให้ได้ว่าเป็นมะเร็งหรือไม่ จะเป็นสิ่งที่ ช่วยตัดสินใจในการทำผ่าตัดควรผ่าตัดทุกรายในรายที่สงสัยมะเร็ง ส่วนพวกที่ไม่ ใช่มะเร็งไม่จำเป็นจะต้องผ่าตัด จะพิจารณาผ่าตัดในรายที่มีการอุดตันของทางเดิน หายใจ เพื่อความสวยงาม พวกกลืนอาหารลำบากเพราะมีก้อนไปกดทางเดิน อาหาร หรือในพวกที่คอพอกเป็นพิษบางราย

ชนิดของมะเร็ง

โดยแยกตามผลการตรวจชิ้นเนื้อ แบ่งเป็นชนิดใหญ่ ในพวกที่พบได้บ่อยดังนี้

1. Differentialted Carcinoma

1.1 Papillary carcinoma
1.2 Follicular carcinoma
1.3 Mixed papillary-follicular carcinoma

2. Undifferentiated carcinoma (anaplastic carcinoma)

3. Meduallary carcinoma

ส่วนใหญ่พบ papillary carcinoma มากที่สุดถึงร้อยละ 50-80 , รองลงมาเป็น follicular carcinoma พบประมาณร้อยละ 10-15 , medullary carcinoma พบประมาณร้อยละ 5-10 ส่วน undifferentiate carcinoma พบร้อยละ 10

papillary carcinoma พบบ่อยที่สุด ประมาณครึ่งหนึ่งของมะเร็งต่อมธัยรอยด์มะเร็งชนิดนี้โตช้า การแพร่กระจายจะไปที่ต่อมน้ำเหลืองที่คอเป็นส่วนใหญ่ ค่อนข้างดื้อต่อรังสีแต่มีการพยากรณ์โรคดีถึงแม้ว่ามีการแพร่กระจายไปไกลแล้วก็ยังอยู่ได้หลายปี และรักษาได้ผลดีต่อการให้ธัยรอยด์ฮอร์โมน

Follicular carcinoma พบประมาณร้อยละ 5-10 มีการกระจายทางน้ำเหลืองและกระแสโลหิต ทำให้แพร่กระจายไปไกลๆ ชอบเป็นที่กระดูก การพยากรณ์โรคเลวกว่า papillary แต่เซลล์มะเร็งชนิดนี้จะจับไอโอดีนได้ดี จึงมักรักษาต่อหลังจาการผ่าตัดได้โดยให้ 131I

medullary carcinoma พบประมาณร้อยละ 5-10 มีการกระจายทางน้ำเหลืองและกระแสโลหิต มักมีประวัติเป็นมานาน มีประวัติครอบครัวเป็นได้เนื่องจากถ่ายทอดทางกรรมพันธุ์แบบ autosomal dominant มีระดับ calcitonin สูง ตรวจพบได้ในเลือด และผู้ป่วยมักมีท้องเดินเสมอๆ เพราะมะเร็งชนิดนี้มีการสร้างสรร prostaglandin E2 และ F2 มากการรักษาถ้าผ่าตัดออกไม่หมดต้องฉายแสงต่อเพราะมะเร็งชนิดนี้มักจะไม่จับไอโอดีน

undifferentiate carcinoma (anaplastic carcinoma) พวกนี้โตเร็วมากไม่มีการตอบ สนองต่อการให้ฮอร์โมน และไม่จับ 131I มีการพยากรณ์โรคเลวมากกว่าการรักษาหลังจากการผ่าตัดควรให้ radiation ร่วมกับ chemotherapy แต่ผลการรักษาก็ยังไม่ดีนัก

สรุปการรักษามะเร็งต่อมธัยรอยด์

เมื่อสงสัยเป็นมะเร็งไม่ว่าชนิดใด จะต้องได้รับการผ่าตัดทุกราย ส่วนการผ่าตัดจะผ่าตัดมากน้อยเท่าไรขึ้นอยู่กับชนิดของมะเร็ง โดยการตรวจดูชิ้นเนื้อก่อน และอาจจะต้องมีการรักษาด้วยวิธีอื่นๆ แล้วแต่ชนิดของมะเร็ง เช่น อาจจะต้องให้ 131I ต่อในพวก follicular carcinoma หรือการฉายรังสีต่อในพวก undifferentiate carcinoma หรือการรักษาด้วยฮอร์โมนจากต่อมธัยรอยด์ต่อโดยเฉพาะชนิด papillary carcinoma

การรักษาด้วย EXTERNAL RADIATION

แต่เดิมมีการใช้ External radiation ค่อนข้างน้อย มักใช้เป็น palliative ในราย advance และไม่สามารถใช้ไอโอดีนเช่น anaplastic cell แต่ตั้งแต่มีการนำอีเลคตรอนมาใช้ในการรักษา การรักษาด้วย External radiation มีที่ใช้มากขึ้นเพราะผลข้างเคียงต่อเซลล์ปกติมีน้อยกว่าการใช้โคบอลท์

สรุปข้อบ่งชี้ที่จะใช้ external radiation มีดังนี้

1. Follicular และ papillary (เป็นประเภท fairly radioresistant) ถ้าก้อนไม่โต มาก จะสามารถใช้การฉายแสงได้ ต้องให้ขนาดรังสีประมาณ 5000-6000 cGy ถ้าก้อนใหญ่มากๆ จนผ่าตัดไม่ได้ รังสีอาจจะช่วยให้ยุบลงได้บ้าง (ชั่วคราว)

2. Anaplastic small cell carcinoma ซึ่งเป็น radiosensitive จะใช้รังสีได้ค่อนข้าง ดี ขนาดของรังสีให้ประมาณ 5000-6000 cGy

3. Anaplastic large cell carcinoma เป็น radioresistant การใช้รังสีต้องใช้ขนาด ที่สูงมากเกิด 6000 cGy ขึ้นไป

4. ใน localized bone metastases ใช้รังสีรักษาได้ให้หายจากการปวด

ผลของการรักษาและการพยากรณ์โรค

ขึ้นอยู่กับชนิดของมะเร็ง เช่น ถ้าเป็น papillary จะมีการพยากรณ์โรคดีมาก ผู้ป่วยสามารถมีชีวิตอยู่ได้หลายปี แม้ว่าจะพบว่ามีการแพร่กระจายไปไกลแล้ว แต่ถ้าเป็น undifferentiate carcinoma จะมีการพยากรณ์โรคที่เลวมากไม่ว่ารักษาด้วยวิธีใดๆ สิ่งที่มีผลต่อการพยากรณ์โรคคือ เซล์ลชนิด poor differentiate, อายุมากกว่า 40, ก้อนใหญ่กว่า 4 ซม.

ในกลุ่มที่ดีที่สุด จะมี 5-year survival 95%
ในกลุ่มเลวที่สุด จะมี 5-year survival น้อยกว่า 5%  

การรักษาผู้ป่วยมะเร็งต่อมน้ำเหลืองด้วยการปลูกถ่ายเซลล์ต้นกำเนิด
กินตะไคร้ไกลมะเร็ง
ข้อควรรู้เกี่ยวกับมะเร็ง
คีโมกับมะเร็งและการดำรงชีวิต
ทับทิมบำรุงหัวใจ ยับยั้งมะเร็ง
วิธีพิชิตโรคมะเร็ง
สมุนไพรต้านมะเร็ง
แสงแดดช่วยป้องกันโรคมะเร็ง
อาการของมะเร็งที่ควรใส่ใจ